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"보험사와 의료감정 분쟁때 금감원에 조정 요청하세요"

송고시간2017-05-24 12:00

금감원이 직접 전문의학회에 자문…보험사는 자문결과 따라야

제3의료기관 자문절차 설명 의무화하고 장해기준표 개정작업 진행

(서울=연합뉴스) 구정모 기자 = 보험회사와 계약자간 의료감정 관련 이견이 있으면 금융당국이 직접 전문의학회에 자문하기로 했다.

금융감독원은 이런 내용을 담은 보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안을 24일 발표했다.

현재 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험회사는 보험금 지급사유에 해당하는지를 살펴본다.

자체적인 판단이 어려우면 자문의에 자문해 그 결과에 따라 보험금 지급 여부를 결정한다.

계약자는 보험회사의 결정에 이의가 있으면 금감원에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있다.

하지만 보험회사가 지급 거절 결정을 내리는 데 활용한 자문내용을 계약자에게 제대로 알려주지 않거나 보험회사가 자문한 의료기관이 아닌 제3 의료기관에 자문해 지급 여부를 다시 다툴 수 있는 절차를 안내해 주지 않는다는 불만이 그동안 적지 않게 제기돼왔다.

금감원에 접수된 의료감정 분쟁 건수는 2013년 1천364건에서 지난해 2천112건으로 3년 사이 55% 급증했다.

금감원은 이에 따라 보험회사가 계약자에 자문병원과 자문내용을 알리고 제3 의료기관 자문절차를 반드시 안내하게 했다.

금융감독원을 통한 제3의료기관 자문절차
금융감독원을 통한 제3의료기관 자문절차

[금융감독원 제공=연합뉴스]

의료 관련 정보가 부족한 보험계약자가 제3 의료기관 선정 관련해 보험회사와 합의하지 못하거나 금감원에 조정을 요청하면 금감원이 직접 전문 의학회에 의료감정을 의뢰하는 절차도 마련하기로 했다.

보험회사는 제3 의료기관이 내놓은 감정 결과를 반드시 따라야 한다.

보험계약자가 제3 의료기관을 선정할 때 보험회사와 관련이 없는 중립적인 병원을 선정할 수 있게 보험회사에 의료자문을 제공하는 병원명, 전공과목, 자문 횟수 등을 금감원 홈페이지에 공개하기로 했다.

또 전문의학회에서 추천받은 의사를 위원으로 하는 '의료분쟁전문소위원회'를 신설한다.

새 의료기술이나 치료법과 관련한 의학적 분쟁과 같이 전문적인 검토가 필요한 사안을 의료분쟁전문소위가 먼저 심의하고서 분쟁조정위원회에 상정한다.

금감원은 장해보험금의 지급 기준이 되는 장해분류표의 개선작업도 진행한다. 현행 장해분류표는 2005년 개정된 이후 10년 넘게 사용되고 있다.

우선 다른 법령의 장해 기준이나 의료자문 결과 등을 참고해 그동안 보상받지 못한 장해상태를 추가할 계획이다.

예컨대 청각 기능만을 기준으로 적용했던 귀의 장해 판단에 평형 기능 장해도 추가하는 식이다.

또한 장해판정기준을 명확하게 제시해 불필요한 분쟁을 예방하고 일반인이 이해하기 어려운 의학용어에 추가 설명을 넣기로 했다.

[연합뉴스TV 제공]

[연합뉴스TV 제공]


pseudojm@yna.co.kr

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